Synonyme
Je nach Lokalisation: Mid-Portion Achillodynie, Achilles-Sehnen Enthesiopathie
Dorsaler Fersenschmerz mit / ohne Fersensporn
ICD-10:
M76.6 Tendinitis der Achillessehne
Ätiologie
Überbeanspruchung durch Sport / Alltag, meist im ambitionierten Hobbybereich oder Leistungssport, Altersdurchschnitt zwischen 30 - 50 Jahren; m>f
Intrinsische Risikofaktoren:
- abnormaler ROM der Dorsiflexion (vermindert oder erhöht)
- abnormaler ROM subtalar
- verringerte Kraft bei Plantarflexion
- Pronation und vermehrter calcanealer Valgus beim initial contact
- Vorfußvarus Abnormalität bei gleichzeitiger Rückfuß-Pronation (whipping effect: gegenläufige Biomechanik zwischen Vorfuß und Rückfuß > ruckartiges Spannen der Achillessehne in der Standphase > verminderte Durchblutung der Achillessehne)
- Komorbiditäten: DM, Adipositas, art. Hypertonie, Hypercholesterinämie
Extrinsische Risikofaktoren:
- Trainingsfehler, z. B. übermäßige Zunahme von Distanz und / oder Dauer und / oder Geschwindigkeit
- Bergläufe
- Wetter (bei Kälte kommt es zu erhöhter Friktion zwischen Achillessehne und peritendinösem Gewebe)
- ungeeignetes Schuhwerk (Druckpunkte entlang der Achillessehne und / oder am Calcaneus, direkte mechanische Irritation der Achillessehne)
- Degeneration des Sehnengewebes
- Haglund Exostose
Symptome
Morgensteifigkeit, lokaler Druckschmerz meist 2 - 6 cm proximal des Ansatzes der Sehne am Calcaneus, Schwellung, Überwärmung, Sehnenverdickung im Verlauf.
Funktionsschmerz wechselnder Intensität: zunächst Schmerz nur bei Belatung, später andauernde Schmerzen sowie Ruheschmerz, Schmerz bei aktivem Zehenstand, kein Schmerz beim Thompson Test,
Painful Arc Sign: bei Dorsiflexion verschiebt sich der Schmerzpunkt bei Peritenonitis nach proximal ("läuft mit"); bei Pathologie der Sehne bleibt der Schmerzpunkt lokal
Apparative Diagnostik
Röntgen, Ultraschall, MRT
Differentialdiagnosen
Achillessehnen(teil)ruptur (cave: Pharmaka-induzierte/schleichende Rupturen - insbesondere durch Gyrase-Hemmer)
Retrocalcaneale Bursitis (anteriore Bursitis der Achillessehne)
Impingement im oberen Sprunggelenk (Soccer player's ankle)
Reizung oder Neurom des N. suralis
Os Trigonum Syndrom
Accessory soleus muscle
Ossifikation der Achillessehne
Entzündliche rheumatische Erkrankungen - z. B. periphere Spondyloarthritis (insbes. Mb. Bechterew), Mb. Reiter, Psoriasisarthritis
Sever's apophysitis
Stoffwechselerkrankungen - z. B. Hypercholesterinämie; Gichttophi in der Achillessehne möglich
OSG/USG-Erkrankungen
Stressfrakturen oder traumatische Frakturen des Calcaneus
Haglund's Deformität
Physikalische Therapie:
- Schmerzstillende Maßnahmen - akut: Ruhe, Kryotherapie, NSAR
- Physiotherapie individualisiert je nach Patientengruppe (junge vs. ältere Athleten vs. nicht sporttreibende Bevölkerung)
- Ggf. Einlagen bei Beinachsenfehlern
- Korrektur von Trainingsfehlern
- Manuelle Therapie
- Flexibilitätstraining, Dehnübungen, Kräftigung (exzentrisches Training bei nicht Insertionstendinopathie nach Alfredson 8 - 12 Wochen tgl.
- Low Level Laser (in Kombination mit exzentrischem Training > verbesserte Schmerzreduktion)
- Orthesen (je nach Fußform oder Begleitpathologie), Pufferabsatz, Heel Lifts
- Ruhigstellung / Entlastung
- Nachtschiene (in leichter Spitzfuß-Stellung)
- Taping, Kinesio-Tape
- therapeutischer Ultraschall / Iontophorese
- Infiltration (peritendinös) kein Cortison, Plateled riched plasma (PRP) oder verdünntes Xyloneural zum Aufbrechen von Adhäsionen (para-/peritendinöses Gewebe)
- Akupunktur
- Niedrig energetische Stoßwellentherapie
die ESWT ist eine durch den entsprechend qualifizierten Arzt persönlich zu erbringende Leistung
cave: hochenergetische SWT führt zu Sehnenschäden
Indikation: Therapieresistente Symptomatik, Indikationsstellung durch den fachkundigen Arzt
Kontraindikation: maligner Tumor im Fokus
Vor der Therapie:
differenzierte und dokumentierte Aufklärung und Information (Wirkungseintritt vielfach erst nach einigen Wochen)
Durchführung der Therapie:
keine Lokalanästhesie, ggf. Kryotherapie
Koppelungsmedium: Ultraschallgel
Ortung: Fokussierung entsprechend Feedback des Patienten, Triceps Surae mittels ESWT mitbehandeln (Triggerpunkte)
Stoßwellenmodus:- fokussiert:
Einmalig / mehrmalig (Standard: 1 - 3 Behandlungen, max. 5 Beh.; Intervall: 1 - 2 Wochen)
EFD: 0,10 - 0,25 mJ/mm² (schmerzadaptiertes Aufdosieren)
Frequenz: bis max. 5 Hz
Impulse: 1500 - 2500 / Sitzung - radial:
Mehrmalig (Standard: 3 - 5 Behandlungen, Intervall: 1 - 2 Wochen)
Druckstärke: 2 - 4 bar (schmerzadaptiertes Aufdosieren)
Frequenz: bis max. 10 Hz
Impulse: 2000 - 3000 / Sitzung
- fokussiert:
Nach der Therapie: ggf. Überwachung der Kreislauffunktion
Komplikationen: Hämatom, Schmerzverstärkung, Nervenirritation
Nachbehandflung: Anpassung der Belastung, Sportmodifikation
Klinische Erfolgskontrolle nach 8 - 12 Wochen
Operative Therapie:
Debridement der Sehne
Stichelung der Sehne
Refixation (offen)
Sportfähigkeit:
Phase 1 (0 - 6 Wochen)
Akute Phase meist 2 Wochen; in dieser Zeit keine Sportarten, die den Schmerz reproduzieren;
danach nach Ausgleich von biomechanischen Fehlern (z. B. durch Überpronations-Einlagen mit Fußgewölbeunterstützung) langsamer Wiedereinstieg in das Training:
Adäquate Auf- und Abwärmphase
Dehnung des M. gastrocnemius und des M. soleus vor dem Sport
verringerte Intensität und Dauer
verringertes Training auf hartem Untergrund
Vermeidung von Bergläufen oder Downhill-Läufen
Übergang zu gemäßigtem Krafttraining mit low-impact Übungen
Phase 2 (6 - 12 Wochen)
Wenn die Symptome > 6 Wochen persistieren > Hinzufügen von weiteren physikalischen Therapiemaßnahmen (siehe oben)
Kleine Fersenerhöhung bei starken Beschwerden
Graduiertes Cross Training (Aqua Jogging, Ergometer Bike, Stair Climbing)
Vermeiden von repetitiven Schlägen (Rennen)
Dies ist eine Rahmenplanung der Behandlung, die den individuellen Gegebenheiten der/des PatientIn angepasst wird.
Literatur:
Alfredson H, Forsgren S, Thorsen K, et al.
Glutamate NMDAR1 receptors localised to nerves in human Achilles tendons. Implications for treatment?
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001;9:123-126.
Alfredson H, Lorentzon R.
Chronic Achilles tendinosis: recommendations for treatment and prevention.
Am J Sports Med. 2000;29:135-146.
Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, et al.
Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis.
Am J Sports Med. 1998;26:360-366.
Carcia CR, Matin RL, Houck J, et al.
Achilles pain, stiffness, and muscle power deficits: Achilles Tendinitis
Clinical Practical Guidelines. JOSPT. 2010;40(9):A1A26.
Den Hartog BD.
Flexor hallucis longus transfer for chronic Achilles tendinosis.
Foot Ankle Int. 2003;24:23307.
Fahlström M, Jonsson P, Lorentzon R, et al.
Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11:327-333.
Fredberg U, Bolvig L, Andersen NT, et al.
Ultrasonography in evaluation of Achilles and patella tendon thickness.
Ultraschall Med. 2008;29:60-65.
Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG.
Tendon disorders of the foot and ankle, part 2: Achilles tendon disorders.
Am J Sports Med. 2009;37:1223-1234.
Holmes GB, Lin J.
Etiologic factors associated with symptomatic Achilles tendinopathy.
Foot Ankle Int. 2006;27:952-959.
Järvinen TA, Kannus P, Paavola M, et al.
Achilles tendon injuries.
Curr Opin Rheumatol. 2001;13:150-155.
Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, et al.
New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study.
Br J Sports Med. 2008;42:746-749.
Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA, et al.
The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries.
Am J Sports Med. 1999;27:585-593.
Kearney RS, Parsons N, Metcalfe D, et al.
Injection therapies for Achilles tendinopathy.
Cochrane Database Syst Rev. 2015;5:CD010960.
Knobloch K.
Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis.
Scand J Med Sci Sports. 2007;17:298-299.
Kvist MH, Lehto MU, Jozsa L, et al.
Chronic Achilles paratenonitis. An immunohistologic study of fibronectin and fibrinogen.
Am J Sports Med. 1988;16:616-623.
Maffulli N, Ajis A.
Management of chronic ruptures of the Achilles tendon.
J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1348-1360.
Maffulli N, Kader D.
Tendinopathy of tendo achillis.
J Bone Joint Surg Br. 2002;84:1-8.
Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H.
Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001;9:42-47.
Maquirriain J, Ayerza M, Costa-Paz M, et al.
Endoscopic surgery in chronic Achilles tendinopathies: a preliminary report.
Arthroscopy. 2002;18:298-303.
McCrory JL, Martin DF, Lowery RB, et al.
Etiologic factors associated with Achilles tendinitis in runners.
Med Sci Sports Exerc. 1999;31:1374-1381.
McGarvey WC, Palumbo RC, Baxter DE, et al.
Insertional Achilles tendinosis: surgical treatment through a central tendon splitting approach.
Foot Ankle Int. 2002;23:19-25.
Nicholson CW, Berlet GC, Lee TH.
Prediction of success of nonoperative treatment of insertional Achilles tendinosis based on MRI.
Foot Ankle Int. 2007;28:472-477.
Öhberg L, Lorentzon R, Alfredson H.
Eccentric training in patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow-up.
Br J Sports Med. 2004;38:8-11.
Öhberg L, Lorentzon R, Alfredson H.
Neovascularisation in Achilles tendons with painful tendinosis but not normal tendons: an ultrasonographic investigation.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2001:233-238.
Pearce CJ, Ismail M, Calder JD.
Is apoptosis the cause of noninsertional Achilles tendinopathy?
Am J Sports Med. 2009;37:2440-2444.
Puddu G, Ippolito E, Postacchini F.
A classification of Achilles tendon disease.
Am J Sports Med. 1976;4:145-150.
Reddy SS, Pedowitz DI, Parekh SG, et al.
Surgical treatment for chronic disease and disorders of the Achilles tendon.
J Am Acad Orthop Surg. 2009;17:3-14.
Rompe JD, Furia J, Maffulli N.
Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional Achilles tendinopathy. A randomized, controlled trial.
J Bone Joint Surg Am. 2008;90:52-61.
Rompe JD, Nafe B, Furai JP, et al.
Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait-and-see policy for tendinopathy of the main body of tendon Achillis: a randomized controlled trial.
Am J Sports Med. 2007;35:374-383.
Roos EM, Engström M, Lagerquist A, et al.
Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy - a randomized trial with 1-year follow-up.
Scand J Med Sci Sports. 2004;14:285-295.
Saltzman CL, Tearse DS.
Achilles tendon injuries.
J Am Acad Orthop Surg. 1998;6:316-325.
Saxena A, Cheung S.
Surgery for chronic Achilles tendinopathy. Review of 91 procedures over 10 years.
J Am Podiatr Med Assoc. 2003;93(4):283-291.
Sayana MK, Maffulli N.
Eccentric calf muscle training in non-athletic patients with Achilles tendinopathy.
J Sci Med Sport. 2007;10:52-58.
Schepsis AA, Jones H, Haas AL.
Achilles tendon disorders in athletes.
Am J Sports Med. 2002;30:287-305.
Schepsis AA, Wagner C, Leach RE.
Surgical management of Achilles tendon overuse injuries. A long-term follow-up study.
Am J Sports Med. 1994;22:611-619.
Silbernagel KG, Thomeé R, Thomeé P, et al.
Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain - randomized controlled study with reliability testing of the evaluation methods.
Scand J Med Sci Sports. 2001;11:197-206.
Stergioulas A, Stergioulas M, Aarskog R, et al.
Effects of low-level laser therapiy and eccentric exercises in the treatment of recreational athletes with chronic Achilles tendinopathy.
Am J Sports Med. 2008;36:881-887.
Torp-Pedersen TE, Torp-Pedersen ST, Qvistgaard E, et al.
Effect of glucocorticosteroid injections in tennis albow verified on colour Doppler ultrasonography: evidence of inflammation.
Br J Sports Med. 2008;42:978-982.
Wagner E, Gould JS, Kneidel M, et al.
Technique and results of Achilles tendon detachment and reconstruction for insertional Achilles tendinosis.
Foot Ankle Int. 2006;27:677-684.
Deutschsprachige Internationale Gesellschaft für Extrakorporale Stoßwellentherapie - DIGEST e V - www.digest-ev.de